关于印发《医疗机构病历管理规定(2013年版)》的通知

国防医务室2013号31

各省、市政当局、直辖市保健部、国药施行局,新疆小题大做作图结构保健部:
为促进激化医疗机构个别的历史施行,预防性维修医患单方的法定利息,使结合成为整体的个别的历史施行一套外衣近代的医务室施行的需求,正式的健康状况计生委和正式的国药施行局棉纸专家对2002年下发的《医疗机构个别的历史施行规则》停止了剪辑,状态了《医疗机构个别的历史施行规则(2013年版)》(可以从正式的健康状况计生委网站下载)。它现时标志和散发给你。,请服从工具。。

正式的健康状况计生委 正式的国药施行局
2013年11月20日

医疗机构个别的历史施行规则
(2013年版)

第一章  通则

第条 为提高医疗机构个别的历史施行,以誓言约束医疗聚集和肯定的,预防性维修医患单方的法定利息,作草图规则。
第二份食物份个别的历史是指医务权杖在、官职的标志、为设计情节、镜头、做切片和否则知识积和,包孕门(急)个别的历史和住院记载。。个别的历史归档后的个别的历史体式。
第三条  本规则依从的各级各类医疗机构对个别的历史的施行。
第四的条  主要成分个别的历史的方式清楚的。,它可以分为纸质个别的历史和电子个别的历史。。电子个别的历史和纸质个别的历史具有平行效果。。
第五条  医疗机构该当准备健全个别的历史施行名物,安排个别的历史施行机关或表示愿意特别化的个别的历史施行机关,担任个别的历史施行和个别的历史施行。。
医疗机构该当准备个别的历史聚集时限反省、评价反应零碎。医疗机构医务机关担任个别的历史的聚集施行。
直觉条  医疗机构及其医务权杖该当僵硬的庇护能容忍的秘密的,制止非医疗、教育学、本论述的得分是表演病人的个别的历史。。

第二份食物章  个别的历史的准备

第七条 医疗机构该当准备门(急)诊个别的历史和住院个别的历史编号名物,为同一的病人准备最适当的的辨出号码。。已准备电子个别的历史的医疗机构,个别的历史的总量应与病人的同一性互插联。,运用辨认号和ID号可以检索个别的历史。。
门和急诊个别的历史和住院记载应该NUM。
八分之一条  医务权杖应遵照个别的历史写的根本标准的。、国医个别的历史写的根本标准的、《电子个别的历史根本标准的(试用)》和《国医电子个别的历史根本标准的(试用)》索取写个别的历史。
第九条  住院个别的历史应按以下按次排序:体温单、医嘱单、住院记载、病程记载、术前议论记载、手术委任证书、麻醉委任证书、麻醉访视记载、处置或负责肯定的反省记载、处置或负责库存记载、麻醉记载、手术记载、麻醉后访视记载、术后个别的历史、重病朴素的病人的搂抱记载、出院记载、亡故记载、输血助手知底委任证书、特别反省适宜(特别处置)、会诊记载、冒险环行的(重)、病理数据、辅佐检查说闲话、医学镜头知识。
个别的历史应如以下按次保养。:住院个别的历史主页、住院记载、病程记载、术前议论记载、手术委任证书、麻醉委任证书、麻醉访视记载、处置或负责肯定的反省记载、处置或负责库存记载、麻醉记载、手术记载、麻醉后访视记载、术后个别的历史、出院记载、亡故记载、亡故包围议论记载、输血助手知底委任证书、特别反省适宜(特别处置)、会诊记载、冒险环行的(重)、病理数据、辅佐检查说闲话、医学镜头知识、体温单、医嘱单、重病朴素的病人的搂抱记载。

第三章  个别的历史管

第十条  病人担任管个别的历史(急)个别的历史。。医疗机构建有门(急)诊个别的历史寄给报社或许已准备门(急)诊电子个别的历史的,能容忍的或其法定代劳人的适宜,其门(急)诊个别的历史可以由医疗机构担任管。
住院个别的历史由医疗机构担任管。
第十条  个别的历史(个别的历史)由病人管。,医疗机构该当将反省检查归结为即时交由能容忍的管。
第十二条  门(急)诊个别的历史由医疗机构管的,医疗机构该当在收到反省检查归结为后24小时内,将反省归结为放入或记载进(急)个别的历史。,并在第第一任务将来将个别的历史(急)个别的历史归档。
第十三条  住院间,住院个别的历史保养在同一的监督。。鉴于医疗灵活的或任务需求,个别的历史该当从监督取出。,由监督委派的特别任务权杖担任促使。
医疗机构该当在收到住院能容忍的反省检查归结为和互插数据后24小时内归入或许参加住院个别的历史。
出院后,个别的历史施行一致管住院个别的历史、施行。
第第十四条  医疗机构该当僵硬的个别的历史施行,一体不得恣意更改个别的历史。,制止伪造、潜伏、销毁、抢先、便宜货个别的历史。

第四的章  借阅个别的历史硬拷贝

第十五个人组成的橄榄球队为病人表示愿意医疗耐用的的医务权杖。,健康状况和避孕管理。、国药施行机关或许医疗机构正当理由的担任个别的历史施行、医疗施行超过的机关或权杖。,否则棉纸和个别的不得适用于病人的个别的历史。。
第十六条  否则医疗机构及医务权杖因科研、教育学需求商议。、借阅个别的历史,该当向能容忍的看病医疗机构现在时的敷用药,经同意和类似顺序可供指的是。、借阅。反省完毕后,应无准备地又来。,借阅个别的历史该当在3个任务日内又来。。适用于的个别的历史数据不得带离能容忍的看病医疗机构。
第十七条 医疗机构该当受权其次的权杖和机构准备排印的书面数据或许适用于个别的历史数据的敷用药,表示愿意个别的历史模仿或商议耐用的:
(1)能容忍的自己或其委托代劳人。;
(二)归人的合法接替的人或事物或代劳人。。
第十八条 医疗机构该当委派机关或许专(兼)职权杖担任受权准备排印的书面数据个别的历史数据的敷用药。收到敷,敷用药人只好表示愿意互插的维持数据。,并反省敷用药数据的方式。。
(1)敷用药人是病人自己。,应表示愿意无效的同一性宣布。
(二)敷用药人是能容忍的的代劳人。,该当表示愿意能容忍的及其代劳人的无效同一性宣布,代劳相干的法定标准酒精度与现行命令;
(三)敷用药人是亡故受骗者的法定接替的人或事物。,应表示愿意病人亡故奖品。、归人合法接替的人或事物的无效断言,归人与合法苏的相干的法定标准酒精度;
(四)敷用药人是亡故受骗者的法定接替的人或事物。,应表示愿意病人亡故奖品。、亡故病人合法接替的人或事物及其代劳人的无效断言,归人与合法苏的相干的法定标准酒精度,代劳相干的法定数据和现行命令。
十九个分之一的条 医疗机构可认为敷用药人准备排印的书面数据门(急)诊个别的历史和住院个别的历史切中要害体温单、医嘱单、医务室记载(住院记载)、手术委任证书、麻醉委任证书、麻醉记载、手术记载、重病朴素的病人的搂抱记载、出院记载、输血助手知底委任证书、特别反省适宜(特别处置)、病理说闲话、检查说闲话等辅佐检查说闲话、医学镜头知识等个别的历史数据。
第二份食物十大公共肯定的、司法、劳力资源社会保障、管保和担任技术评议的机关,办案、依法经营商业特长、医疗管保审计或求情、商业管保审计及否则需求,现在时的检讨、个别的历史的复检敷用药,以下传达由施行权杖表示愿意。,医疗机构可以主要成分需求表示愿意能容忍的节或整个个别的历史:
(1)执行权。、司法机关、买到管保个别的历史的法定宣布;
(二)担任人的无效同一性宣布。;
(三)经办人自己无效任务宣布(需与该管理、司法机关、管保或医疗事故评议机关。
管保机构因商业管保审计及否则需求,现在时的检讨、个别的历史的复检敷用药,管保和约的硬拷贝也应表示愿意。、能容忍的自己或其代劳人适宜法度宣布数据;,应表示愿意管保和约硬拷贝。、法定接替的人或事物或许其代劳人适宜的法定宣布数据。。除非和约或法度另有规则。
第二份食物十条 如《个别的历史写根本标准的》和国医个别的历史写的根本标准的索取,个别的历史还没有结束。,敷用药人敷用药个别的历史硬拷贝时,,你可以先模仿使结合成为整体的个别的历史。,医护权杖如医嘱填写个别的历史后,和准备排印的书面数据新的节。。
第二份食物十二条 医疗机构受权准备排印的书面数据个别的历史数据敷用药后,环行的个别的历史施行机关或特别(兼任)STAF,发送个别的历史硬拷贝到委派职位,并在敷用药人优于准备排印的书面数据。;准备排印的书面数据的个别的历史数据经敷用药人和医疗机构单方识别无误差后,插上插头医疗机构宣布印记。
第二份食物十三条 医疗机构准备排印的书面数据个别的历史数据,费可按规则收受。。

第五章  个别的历史保存与开封

第二份食物第十四是依法查封个别的历史。,该当在医疗机构或许其委托代劳人、病人或其代劳人的在。,一齐识别个别的历史。,个别的历史准备排印的书面数据署名。
医疗机构敷用药保存个别的历史时,医疗机构该当使充满能容忍的或许其代劳人协同履行个别的历史保存;但病人或其代劳人回绝或废个别的历史。,医疗机构可以在公证机构公证的健康状况下,识别个别的历史。,由公证机构个别的历史准备排印的书面数据署名。
第二份食物十五个人组成的橄榄球队条 医疗机构担任保存个别的历史准备排印的书面数据件的管。
第二份食物十六条 归档后,可以记载和运用原始个别的历史。。
如《个别的历史写根本标准的》和国医个别的历史写的根本标准的索取,个别的历史还没有结束。,效劳对个别的历史停止查封。,你可以先把使结合成为整体的个别的历史保存起来。,当医师如规则结束个别的历史后,和把新角色不通气的起来。。
第二份食物十七张开封个别的历史该当履行。

直觉章  个别的历史保养

  第二份食物十八条 医疗机构可以采取契合寄给报社施行索取的缩微技术等对纸质个别的历史停止处置后保养。
第二份食物十九个条 门(急)诊个别的历史由医疗机构管的,自前番入口之日起,贮存工夫实足15年。;住院个别的历史扣押权工夫实足30年。
第三十条  医疗机构变卦规定时,所管的个别的历史该当由变卦后医疗机构持续管。
医疗机构取消后,保养的个别的历史可以由省健康状况厅施行。、国药施行机关或省级健康状况事业方案、国药施行机关的委派机构。

第七章  附则

第三十条目由正式的健康状况和王室政务会解说。。
第三十二条目自2014年1月1日起失效。。原健康状况部和正式的国药施行局于2002年颁布的《医疗机构个别的历史施行规则》(卫医发〔2002〕193号)同时撤销。

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